医改新思维:大医院市场化 小医院公益化

  • 2009-06-01

       对于医改,卫生部部长陈竺说出了10个字——“坚持公益性,调动积极性”。这10个字正是新医改的灵魂。

       坚持公立医院和基层医疗机构的公益性,解决百姓看病难的问题;调动医务人员和社会资本的积极性,打破高端医疗资源的垄断性,相对降低医疗服务的费用,解决百姓看病贵的问题。

       5月5日,近年来一直在关注医疗体制改革的中央党校研究室博士赵杰接受了《中国产经资讯》记者的专访,就此次医改的亮点和难点等诸多问题作了分析,并提出,此次医改的新思维就体现在抛弃僵化的改革思路,着眼于把医生和技术两个稀缺性资源重新配置,发挥其积极性,扩大其服务的辐射面。

       着力点在基层医疗机构

       8500亿元不是一个小数目,但用来改革中国庞大的医疗体系,却远远不够。那么,新医改对这8500亿元是如何分配的?这样的分配方案将解决什么问题?又将遗留哪些问题?“这次资金‘注射’的着力点是基层的医疗机构,因为基层医疗机构改革的要求太迫切了。”赵杰用了“注射”这样一个形象的词语来形容,他指出,这8500亿元里面包含了对供需双方的投入,在供方一方面的投入就集中在基层医疗机构。“这次试点公立医院改革,只有精神没有具体的操作方案,更没有提及这8500亿元里面要投入多少到公立医院。”

       赵杰指出,此次新医改有新思维,但也有对原来医改方案的继承。2000年2月,国务院办公厅转发国务院体改办等8部门《关于城镇医药卫生体制改革的引导意见》(国办发〔2000〕16号)和7月《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》,提出“建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务,制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位,享受相应的税收优惠政策”,并进行了1.6万多家公立医院的登记普查。这样可以保证对于公立医院的补偿,既让公立的综合性大医院有能力去进行科研,又可以为百姓提供适当的服务。但是,这种借鉴国企改革“抓大放小”,保留一小部分高端的公立医院,进行合理的规划布局,同时由财政拨款来保证其公益性的改革,因为多种原因,没有来得及实施,就碰上了2003年的“非典”和之后的“医改不成功”、“医改市场化”的争论。

       2000年医改思路的好处在于通过财政保证公立医院的公益性,但它的局限在于有限的财政只能保证小部分的医院补偿;2009年医改则扩大了财政补贴的范围,“资金‘注射’部位不同,范围更大,将财政补贴用在基层医疗机构方面,范围更大,百姓受益的面更广。”赵杰说。

       赵杰进一步指出,这次对基层医疗机构的资金投入是经过测算的,中央地方两级共同投入基本上是可以满足中心医院、乡镇医院及县医院的需求的。“这次改革的亮点在于,政府在基层医疗机构建设的投入方面作了具体的匡算,并且数额是可控的。”

       大医院引入竞争打破垄断

       大量的资金投入到基层医疗机构的建设中,可以确保基层医疗机构的公益性,可以实现百姓生小病以及病后护理进社区。但大医院要如何改革呢?

大医院是医疗供给体系高端资源的聚集区,拥有高端的科研能力和医疗服务能力,即医疗手段和医务水平两方面,是最不可替代的稀缺性资源。

       运用好高端的医疗手段并且激发医务人员的积极性,让老百姓消费得起,正是新医改方案在大医院方面需要探索解决的问题。

       赵杰指出,医院的进入门槛很高,例如有注册资本、床位数、医师资格等诸多因素的限制,因此具备高端医疗手段并聚集了名医的大医院比较少,竞争性不够,这是造成高端医疗资源垄断的根本原因。因此,大医院改革要抓住具备垄断性的资源来改革,即医疗手段和医务人员两方面。

       新医改方案明确提出,适度降低公立医疗机构的比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。

       “充分吸取社会资金投入医疗机构的改制,改变公立医院一统天下的寡头竞争格局。未来医院的竞争格局必然是一个投入主体各异、服务对象相对分离、竞争在各自层次充分展开的开放体系。要打破垄断,就要降低门槛。如何降低门槛,引入社会资本,要试点解决这个问题,这和公立医院的试点工作相辅相成。”赵杰指出,只有引入充分的竞争,扩大高端医疗资源的供给能力,才会打破核心资源的垄断,这也必然会导致医疗费用的相对下降,从而在一定程度上减轻老百姓看病的负担。再结合社会保障系统的医保以及相关商业保险,可以解决百姓看病贵的问题。

       除了医疗手段,医生也是改革中很重要的单元。新医改方案提出了以医生多点执业的途径来解决医生资源的稀缺。

       赵杰指出,我国医生资源的流动有其复杂性,多年来医生与医院都是结合一体发展的。不像美国等发达国家,私人诊所非常成熟,医生独立行医的经验也很丰富。但可喜的是,新医改已经在着眼解决这个问题。

       赵杰指出,医疗改革的具体进程和制度演化细节不可能直接满足各方对利益改进的期待,一步到位地妥善协调好方方面面的利益,但是,提供一个统一、完整、现代的宏观体制框架,是必须的。“要看到新医改方案的积极性,新医改方案在供方需方两方面同时进行改革,兼顾政府的作用和市场机制,其思维是相对健全的,框架也是完整的。

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